서 론
고위험 임신의 정의는 기관마다 혹은 학자마다 다양하게 정의하고 있다. James 등(2017)은 고위험 임신은 태아와 임신부에 나쁜 임신 결과를 야기할 가능성이 정상 임신보다 높은 임신으로 정의하였다. 미국국립보건원에서는 고위험 임신은 태아 및 임신부의 건강을 위협하는 것으로 특수한 훈련을 받은 의료진이 필요한 경우로 정의하였다. 또한 고위험 임신은 임신이 진행되면서 발생하기도 하고, 임신하기 전에 이미 존재하며 대표적인 고위험 임신으로 고혈압, 당뇨병을 가지고 임신한 경우, 비만 임신, 다태아 임신, 고령 임신을 제시하였다. Rajbanshi 등(2020)은 고위험 임신은 태아와 임신부에 실제적이거나 잠재적인 위험과 연관된 임신으로 정의하였다.
대한산부인과학회에서는 고위험 임신은 임신 출산 중 임신부나 태아, 신생아의 건강과 생명을 위협할 수 있는 임신으로 임신 중 또는 분만 과정에서 보다 세심한 관찰과 관리가 필요하다고 발표하였다(Hwang, 2020).
질환을 정의하는 이유는 진단, 예방, 치료 방법에 이용되기 때문이다. 정책 입안자나 임상 의사들은 구체적인 정의. 진단을 근거로 예측 및 예방 방법, 조기 중재 및 치료법 수립, 지원 방법 등을 수립한다. 하지만 기존에 발표된 고위험 임신의 정의는 보건 정책 입안자. 보건 기관 담당자 및 의료기관 담당자, 의료진들이 직접적으로 활용하기에는 몇 가지 어려움이 있었다(Ahn & Hwang, 2018).
가장 먼저는 고위험 임신의 정의가 너무 추상적이고 포괄적이다. 특히 기관마다 학자마다 고위험 임신을 다르게 규정하여 통일되지 않았다는 문제가 있었다. 그 결과 환자를 진료하는 의료진이나 정책을 입안하는 정책 입안자들이 고위험 임신을 자의적으로 해석하여 사용하고 있다.
두 번째는 기존에 임상 현장이나 정책 분야에서 사용하고 있는 고위험 임신의 정의는 ‘협의의 고위험 임신’, ‘합병증 임신’ 및 ‘고위험 분만’을 모두 포함하는 ‘광의의 고위험 임신’ 이다. 그 차이점을 구체적으로 살펴보면, 협의의 고위험 임신은 고위험 임신의 위험 인자를 가지고 있는 임신으로 아직 합병증 임신으로 진행이 되지 않는 상태를 의미한다. 합병증 임신은 임신 기간 중에 태아 및 모체의 건강에 영향을 미치는 합병증이 발생한 임신을 의미한다. 고위험 분만은 분만과정에서 신생아 및 모체의 건강에 영향을 미치는 분만을 의미한다. 이렇듯 기존에 사용하고 있는 광의의 고위험 임신의 정의에는 서로 다른 의미를 가진 세 가지의 정의들이 포함되어 있다.
정책 입안자가 고위험 임신부 정책을 수립할 때는 정책 대상이 명확하여야 정책 효과가 있지만, 기존에 사용하는 고위험 임신의 정의 자체가 여러가지 의미를 혼용하고 있기 때문에 명확한 정책 수립이나 집행에 어려움이 있었다.
세 번째는 임신 전 고위험 인자를 가지고 있는 ‘임신 전 고위험 임신’ 과 임신 중 발생하는 ‘임신 중 고위험 임신’을 구분하지 않고 있다. 임신 전과 임신 중 고위험 임신의 위험 인자를 구분해야 하는 이유는 예방 및 치료 계획이 다르기 때문이다. 임신 전 고위험 임신은 임신 전에 위험도를 평가하여 적극적인 관리 및 치료 후 임신을 진행한다면 합병증 임신으로 진행을 예방할 수 있다. 임신 중 고위험 위험 인자가 새로 발생한 경우에는 임신 중에 적극적인 예방 및 치료가 필요할 것이다.
기존의 고위험 임신 분류의 한계를 극복하기 위해서 저자는 2020년도에 고위험 임신을 ‘임신 전 고위험 임신 위험 인자를 가진 경우’, ‘임신 중 고위험 임신 위험 인자가 발생한 경우’, ‘임신 합병증이 발생한 경우’, ‘고위험 분만’ 으로 세분화 하여 분류한 ‘4가지 고위험 임신 분류법’을 제시하였다(Hwang, 2020). 이러한 4가지 분류법은 일선 의료 현장에서 명확한 의사 전달과 고위험 임신 정책수립에 도움을 줄 수 있을 것이다.
2016년 대한산부인과 학회에서는 고위험 임신을 95개로 분류하여 발표하였다. 산부인과학회 발표안은 고위험 임신, 합병증 임신, 고위험 분만을 구분하지 못하였다는 한계가 있지만, 학회 차원에서 최초로 분류하였고 대부분의 고위험 임신 위험 인자들을 포함하였다는 의미가 있다. 다행히 2016년 발표 이후 고위험 임신과 관련된 여러 기관에서 정책을 수립하고 집행하는데 사용하고 있다.
임상에서 고위험 산모를 진료하는 산부인과 전문의가 고위험 임신 위험 인자를 확인하여 합병증 임신을 예측하고 예방 및 치료 계획을 수립하는 것은 매우 중요하다. 하지만 아직까지 국내에서는 산부인과 전문의가 합병증 임신을 예측하는데 어떤 고위험 임신 위험 인자를 사용하는지에 대한 연구는 없었다.
이에 저자는 산부인과 전문의가 합병증 임신을 예측하는 방법으로 대한 산부인과학회에서 제시한 고위험 임신의 위험 인자를 얼마나 이용하고 있는지 분석하고자 한다.
대상 및 방법
이 연구는 산부인과 전문의 24명을 대상으로 2019년 11월 20일-12월 20일 설문 조사를 실시하였다. 설문 방법은 ‘대한산부인과학회 고위험 임신 분류’에서 제시한 95개의 고위험 임신의 위험 인자 중에서 합병증 임신을 제외한 75개 위험 인자를 제시하였고, 주요 합병증 임신 질환과 연관성이 높은 위험 인자 10개를 선택하는 방식으로 진행하였다(Table 1). 고위험 임신 위험 인자들의 연관성을 확인하기 위해서 10점에서 1점까지 가중치를 부여하여 선택하도록 하였다.
Table 1.
The high-risk pregnancy factors used in questionnaire for predicting the complicated pregnancy
| Obstetrical risk factors | Medical risk factors | Physical risk factors | Current pregnancy risk factors | |
|---|---|---|---|---|
| Mild (grade I) | 1. History of preeclampsia | 1. Family history of DM | 1. Underweight (BMI <18.5 kg/m2) | 1. Anemia (Hb ≥9 g/dL) |
| 2. History of fetal anomalies | 2. Rh negative women | 2. Smoking(≥1 pack/day) | ||
| 3. History of cone biopsy | 2. Overweight (BMI 23-25 kg/m2) | 3. Psychological disease | ||
| 4. History of GDM | 4. Hyperemesis gravidarum | |||
| 5. Procedure of ART | 5. Threatened abortion | |||
| Moderate (grade II) | 6. Habitual abortion | 3. Epilepsy | 3. Maternal age (35-39 yr, <15 yr) | 6. Drug/alcohol abuse |
| 7. History of eclampsia | 4. Heart failure by NYHA class I | 7. Acute pyelonephritis | ||
| 8. History of Cesarean section | 4. Obesity (BMI 25-30 kg/m2) | 8. Anemia (Hb<9 g/dL) | ||
| 9. History of uterine surgery | 5. Serological positive results of sexually transmitted disease | 5. Multiparous women (>4) | 9. Viral disease infection | |
| 10. History of preterm birth | 6. Short cervical length (<2.5 cm) | 10. Postterm pregnancy (≥42 wk) | ||
| 11. History of placenta accreta | ||||
| 12. Family history of abnomal karyotyping | 6. Pulmonary disease | 7. Myoma uterus (≥5 cm) | 11. Abnormal fetal presentation | |
| 7. Thyroid disease | 8. Adenomyosis | 12. Macrosomia | ||
| 13. History of HIFU and myolysis | 8. Autoimmune disease | 13. Twin pregnancy | ||
| Severe (grade III) | 14. History of fetal demise | 9. Chronic HTN | 9. Severe obesity (BMI ≥30 kg/m2) | |
| 15. History of neonatal death | 10. Heart failure by NYHA class II-IV | |||
| 16. Fetal blood transfusion due to hemolytic disease | 10. History of IIOC | |||
| 11. Pregestational DM | 11. Uterine anomalies | |||
| 17. History of postpartum hemorrhage including uterine rupture | 12. Moderate or severe renal disease | 12. Maternal age (≥40 yr) | ||
| 13. Rh isoimmunization | ||||
| 18. History of trachelectomy | 14. Others serious medical and surgical disease* |
GDM, gestational diabetes mellitus; ART, assisted reproductive technology; DM, diabetes mellitus; BMI, body mass index; Hb, hemoglobin; HIFU, high-intensity focused ultrasound; NYHA, New York Heart Association; HTN, hypertension; Rh, Rhesus; IIOC, Incompetent internal os of uterine cervix.
* Malignant tumor, cerebrovascular disease, cerebral palsy, spinal cord injury, leukemia, aplastic anemia, thrombocytopenia, hemostatic disorders, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, myasthenia gravis, organ transplantation, liver cirrhosis, active hepatitis B virus carrier, human immunodeficiency virus infection, psychological disease, uncontrolled epilepsy, active autoimmune disease, surgery during pregnancy etc.
합병증 임신 질환은 11개의 주요 입원 질환인 조기 진통, 조기양막파열, 자궁경관무력증, 전자간증 및 자간증, 전치태반, 산후 출혈, 양수 과소증, 양수 과다증, 임신성 당뇨, 자궁 내 성장 지연, 태반조기박리이다.
이 연구는 강원대학교병원 생명의학연구윤리심의위원회(KNUH-2016-03-011-002)의 승인 아래 진행되었다.
결 과
설문에 참여한 산부인과 전문의의 평균 연령은 46.6±5.3세였고, 남자는 48.5±4.2세, 여자는 43.9±5.7세였다. 근무 병원별로 살펴보면 대학병원에서 21명이 근무하고 있고, 종합병원은 1명, 일반 의원이 1명 있었다(Table 2).
Table 2.
General characteristics of obstetricians
| Characterisstic | Total (n=24) | Male (n=14) | Female (n=10) | p-value |
|---|---|---|---|---|
| Age (yr) | 46.6±5.3 | 48.5±4.2 | 43.9±5.7 | 0.033 |
| Type of medical facility | ||||
| Training hospital | 21 | 13 | 8 | |
| General hospital | 2 | 1 | 1 | |
| Clinic | 1 | 0 | 1 |
산부인과 전문의는 75개의 고위험 임신 위험 인자 중에서 65개 인자를 합병증 임신과 연관성이 있다고 선택하였다. 인용이 높은 상위 20개 위험 인자는 쌍태 임신, 만성 고혈압, 산모의 나이(≥40세), 당뇨병(pregestational diabetus mellitus), 전자간증의 과거력, 자궁 기형, 조산의 과거력, 자간증의 과거력, 고도비만(체질량지수[body mass index, BMI]≥30 kg/m2), 짧은 자궁경부 길이(<2.5 cm), 중등도 및 중증 신질환, 자궁경관무력증의 과거력, 임신성 당뇨의 과거력, 자궁 선근증, 흡연≥1갑/일, 산모의 나이(35-39세, <19세), 거대아, 다분만부(>4), 자가 면역 질환, 자궁 근종(≥5 cm)이었다(Table 3).
Table 3.
Top 20 risk factors used in predicting complicated pregnancy
가장 많이 선택한 위험 인자는 쌍태 임신으로, 전체 2,187회 인용에서 160회가 인용되어서 7.3%를 차지하였다. 1% 미만으로 선택이 낮은 위험 인자는 25개로 절박유산, Hb<9 g/dL의 빈혈, 과체중(BMI, 23-25 kg/m2), 태아 기형의 과거력, 신우신염, 비정상 태위, 용혈성질환으로 인한 태아수혈, 재생불량성 빈혈, 갑상선 질환, 이전의 신생아 사망 과거력, Rh 감작 임신부, 혈청학적 검사상 성매개 질환 양성, Hb≥9 g/dL의 빈혈, 유전자이상의 가족력 또는 개인력, 뉴욕심장협회(New York Heart Association (NYHA) class II-IV) 2-4 등급 심부전, 임신과다구토, 간경화, Rh 음성임신부, 백혈병, 약물로 조절되지 않는 간질, 폐 색전증, 악성 종양, 근 무력증, 장기 이식, 폐질환이다.
한 번도 인용되지 않은 위험 인자는 뇌혈관 질환, 뇌성마비, 척수 손상, 심부 정맥 혈전증, 활동성 B형 간염 보균, 인간 면역결핍 바이러스(human immunodeficiency virus)감염, 정신과적 문제 및 질환, 비만(BMI, 25-30 kg/m2), 뉴욕심장협회(NYHA class I) 1등급 심부전으로 10개였다.
고위험 임신 위험 인자와 합병증 임신과의 강한 상관성을 알아보기 위하여, 10점에서 1점까지 가중치를 부여하여 분석한 결과는 단순 인용 횟수와는 달랐다.
상관관계가 높은 상위 20개 고위험 임신 위험 인자는 쌍태 임신, 만성 고혈압, 조산의 과거력, 당뇨병(pregestational DM), 산모의 나이(≥40세), 전자간증의 과거력, 자간증의 과거력, 짧은 자궁경부 길이(<2.5 cm), 자궁경관무력증의 과거력, 자궁 기형, 고도비만 (BMI≥30 kg/m2), 중등도 및 중증 신질환, 임신성 당뇨의 과거력, 거대아, 산후 출혈(자궁파열 포함)의 과거력, 유착태반의 과거력, 당뇨병의 가족력, 다분만부(>4), 흡연≥1갑/일, 근치적 자궁경부절제술(trachelectomy)의 과거력이었다(Table 3).
단순 인용 횟수에서 상위 20개 인자였던 자궁 선근증, 산모의 나이(35-39세, <19세), 자가 면역 질환, 자궁 근종(≥5 cm)은 제외되었고, 산후 출혈(자궁파열 포함)의 과거력, 유착 태반의 과거력, 당뇨병의 가족력, 근치적 자궁경부절제술(trachelec tomy)의 과거력이 가중치 조사에서 추가되었다.
고위험 임신의 위험 인자와 합병증 임신과의 연관성이 가장 높은 경우는 쌍태 임신이었고 전체 13,187점에서 1,045점(7.9 %)이었다. 1% 미만으로 상관성이 낮은 위험 인자는 28개였다.
구체적으로 합병증 임신별로 위험 인자를 분석하였다(Table 4).
Table 4.
Top 10 high-risk pregnancy factors for predicting 11 complicated pregnancy
PPROM, preterm premature rupture of membrane; IIOC, incompetent internal os of uterine cervix; PPH, postpartum hemorrhage; HTN, hypertension; BMI, body mass index; DM, diabetes mellitus; HIFU, high-intensity focused ultrasound; GDM, gestational diabetes mellitus; Rh, Rhesus; Hb, hemoglobin; IUGR, intrauterine growth restriction.
1. 조기 진통
산부인과 전문의들은 75개 위험 인자 중에서 38개를 조기 진통과 연관성이 있는 위험 인자로 선택하였다. 이중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 조산의 과거력(9.04점), ② 쌍태 임신(7.33점), ③ 짧은 자궁경관 길이(<2.5 cm) (7.21점), ④ 자궁경관무력증의 과거력(6.04점), ⑤ 자궁기형(3.17점), ⑥ 근치적 자궁경부절제술의 과거력(2.46점), ⑦ 자궁 선근증(1.75점), ⑧ 자궁경부 원추 절제술의 과거력(1.42점), ⑨ 임신 중 수술(1.42점), ⑩ 산모 나이(≥40세) (1.29점) 순으로 선택하였다. 조기 진통과 연관성이 있다고 선택된 상위 4개의 위험 인자는 하위 6개보다 약 2배 이상 높았는데 이는 대부분의 산부인과 전문의들은 주로 상위 4개의 위험 인자를 많이 이용하여 조기 진통을 예측하기 때문일 것으로 추정된다.
2. 조기양막파열
산부인과 전문의들은 75개 위험 인자 중에서 42개를 조기양막파열과 연관성이 있는 위험 인자로 선택하였다. 이 중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 조산의 과거력(7.75점), ② 자궁경관 무력증의 과거력(6.00점), ③ 쌍태 임신(5.04점), ④ 짧은 자궁경관 길이(<2.5 cm) (4.38점), ⑤ 자궁 기형(3.54점), ⑥ 근치적 자궁경부절제술의 과거력(1.96점), ⑦ 자궁 선근증(1.58점), ⑧ 산모 나이(≥40세) (1.29점), ⑨ 흡연≥1갑/일(1.29점), ⑩ 절박 유산(1.25점) 순으로 선택하였다.
3. 자궁경관무력증
산부인과 전문의들은 자궁경관무력증과 연관성이 있는 위험 인자로 32개를 선택하였다. 이중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 짧은 자궁경관 길이(<2.5 cm) (6.92점), ② 자궁경관 무력증의 과거력(6.50점), ③ 조산의 과거력(5.96점), ④ 근치적 자궁경부절제술의 과거력(5.75점), ⑤ 자궁경부 원추절제술의 과거력(5.54점), ⑥ 쌍태 임신(3.42점), ⑦ 반복 유산(2.79점) ⑧ 자궁 기형(2.71점), ⑨ 다분만부(>4) (1.67점) ⑩ 산모 나이(≥40세) (1.17점) 순으로 선택하였다.
4. 전자간증 및 자간증
임신 중독증이라고 불리는 전자간증 및 자간증 위험 인자로는 23개 위험 인자를 선택하였다. 이 중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 자간증의 과거력(8.08 점), ② 전자간증의 과거력 (8.04점), ③ 만성고혈압(7.79점), ④ 중등도 및 중증 신질환(4.67점), ⑤ 산모의 나이(≥40세) (4.50점), ⑥ 고도비만(BMI ≥ 30 kg/m2) (3.75점), ⑦ 당뇨병(pregestational DM) (3.42점), ⑧ 쌍태 임신(2.79점), ⑨ 활동성 자가면역질환(2.00점), ⑩ 자가면역질환(1.75점) 순으로 선택하였다.
11개 합병증 임신 중에서 전자간증 및 자간증 위험 인자는 23개로 가장 적었다. 다른 질환에 비하여 고위험 위험 인자가 적은 이유는 전자간증 및 자간증의 예측을 위한 위험 인자가 명확하게 규명되어 있기 때문일 것으로 추정한다.
10점 환산 점수로 비교해 보면, 선택된 23개의 위험 인자 중에서는 전자간증 및 자간증의 과거력, 만성 고혈압 3개의 인자가 다른 20개 인자보다 확연하게 높은 것을 알 수 있다. 이는 대부분의 산부인과 전문의들이 3개의 인자에 집중적으로 선택한 결과로 전자간증 및 자간증의 예측을 위한 위험 인자가 명확하게 규명되어 있기 때문일 것으로 판단한다.
5. 전치태반
전치태반의 위험 인자로는 27개 위험 인자를 선택하였다. 이 중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 제왕절개술 과거력(7.88점), ② 유착 태반의 과거력(5.08점), ③ 반복 유산(4.46점), ④ 자궁절개 수술 과거력(4.46점), ⑤ 불임 시술로 인한 임신(3.88점), ⑥ 다분만부(>4) (3.13점), ⑦ 쌍태 임신(2.67점), ⑧ 흡연≥1갑/일(2.33점), ⑨ 산후 출혈(자궁파열 포함)의 과거력(2.13점), ⑩ 자궁 기형(2.04점) 순으로 선택하였다.
6. 산후 출혈
산후 출혈의 위험 인자로는 36개 위험 인자를 선택하였다. 이 중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 산후 출혈(자궁파열 포함)의 과거력(8.83점), ② 유착 태반의 과거력(5.92점), ③ 쌍태 임신(5.50점), ④ 혈액응고질환(4.71점), ⑤ 혈소판감소증(4.46점), ⑥ 거대아(3.33점), ⑦ 재생불량성빈혈(1.96점), ⑧ 다분만부(>4) (1.92점), ⑨ 자궁 선근증 (1.88점), ⑩ high-intensity focused ultrasound, 자궁근종용해술 등의 자궁근종 치료의 과거력(1.67점) 순으로 선택하였다.
7. 양수 과소증
양수 과소증의 위험 인자로는 42개 위험 인자를 선택하였다. 이 중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 만성 고혈압(7.38점), ② 만기 후 임신(≥42주) (5.38점), ③ 전자간증의 과거력(4.13점), ④ 자간증의 과거력(3.13점), ⑤ 중등도 및 중증 신질환(2.79점), ⑥ 산모의 나이(≥40세) (2.17점), ⑦ 쌍태 임신(2.08점), ⑧ 자가면역질환(1.83점), ⑨ 흡연≥1갑/일 (1.42점), ⑩ 당뇨병(pregestational DM) (1.21점) 순으로 선택하였다.
8. 양수 과다증
양수과다증의 위험 인자로는 26개 위험 인자를 선택하였다. 이 중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 당뇨병(pregestational DM) (9.83점), ② 거대아(5.79점), ③ 쌍태 임신(5.75점), ④ 임신성 당뇨의 과거력(3.71점), ⑤ 당뇨병의 가족력(3.13점), ⑥ 바이러스성질환감염 (2.33점), ⑦ 태아 기형의 과거력(1.88점), ⑧ 용혈성 질환으로 인한 태아 수혈(1.83점), ⑨ 고도비만(BMI ≥30 kg/m2) (1.46점), ⑩ Rh 감작 임신부(1.21점) 순으로 선택하였다.
9. 임신성 당뇨
임신성 당뇨의 위험 인자로는 24개 위험 인자를 선택하였다. 이 중에서 상위 10개의 위험 인자로는 ① 당뇨병의 가족력(7.54점) ② 임신성 당뇨의 과거력(7.17점), ③ 고도비만(BMI≥30 kg/m2) (6.63점), ④ 당뇨병(pregestational DM) (5.21점), ⑤ 산모의 나이(≥40세) (4.75점), ⑥ 비만(BMI 25-30 kg/m2) (4.33점), ⑦ 거대아(2.75점), ⑧ 쌍태 임신(2.71점), ⑨ 과체중(BMI 23-25 kg/m2) (2.17점), ⑩ 산모의 나이(35-39세, <19세) (1.88점) 순으로 선택하였다.
고 찰
이 연구에서 산부인과 전문의들은 75개의 고위험 임신 위험 인자 중에서 합병증 임신과 가장 연관성이 높은 인자로 쌍태 임신을 선택하였다. 특히 쌍태 임신인 경우에는 11개 합병증 임신 질환 전부에서 상위 10개 주요 고위험 임신 위험 인자로 선택되었다.
이러한 인식은 국내외 산부인과학회 가이드라인과 일치한다. 2021년도 대한의학회와 대한모체태아의학회에서 발표한 ‘쌍태 임신의 산전 관리에 대한 임상진료지침’에 따르면, 쌍태아는 태아의 주산기 합병증, 사산아 출생, 신생아 사망, 조산, 자궁 내 성장 지연, 임신성 당뇨, 임신성 고혈압, 빈혈, 산전 및 산후 출혈, 산후 우울증, 자간증 및 전자간증의 위험이 높다(Jeon et al., 2021). 미국산부인과학회에서도 다태아 임신은 대표적인 고위험 임신으로 태아기형, 전자간증, 임신성 당뇨가 증가하고, 특히 조산아 분만과 이로 인한 신생아 이환율과 사망률이 증가한다고 발표하였다(American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins Multifetal Gestations, 2021)
통계청에 따르면, 2000년도에 10,768명이었던 다태아는 2022년도에는 14,488명으로 전체 출생아 수의 5.8%를 차지하였다(Statistics Korea, 2023). 이는 늦은 결혼으로 발생한 난임 환자를 치료하는 과정에서 보조생식술이 증가하기 때문이라고 추정한다. 또한 시간이 지날수록 국내 쌍태아의 증가는 지속될 것으로 예측되고 있어서 쌍태아 임신으로 발생하는 합병증 임신을 예방하기 위하여 국가 차원에서 체계적인 준비가 필요할 것이다.
만성 고혈압은 산부인과 전문의가 두 번째로 고위험 임신과 연관성이 높다고 선택한 위험 인자이다. 특히 산부인과 전문의들은 임신 중독증으로 알려진 전자간증 및 자간증 외에도, 자궁 내 성장 지연, 태반 조기 박리와 같은 합병증 임신이 상위 10개 주요 고위험 임신 위험 인자로 인식하고 있었다.
이 결과 역시 고위험 임신 관련 전문가들의 의견과 일치한다. 미국산부인과학회에서는 만성 고혈압은 주요한 고위험 임신으로 규정하고 하였다. 만성 고혈압으로 발생할 수 있는 합병증 임신은 전자간증, 자궁 내 성장 지연, 사산아 출산. 태아 선천성 기형, 임신성 당뇨, 뇌경색, 폐부종, 신부전, 심근 경색증, 태반 조기 박리, 산후 출혈, 모성 사망 등이라고 보고하였다(American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, 2019).
만성 고혈압과 연관된 합병증 임신은 모성 사망 및 태아 사망과 연관성이 높아서 이에 대한 국가 차원의 예방 및 치료 가이드라인 정비가 필요할 것으로 생각한다.
여러 보고에서 조산의 과거력은 조산아 분만의 가장 강력한 위험 인자라고 보고하고 있다. Mercer 등(1999)에 따르면 조산의 과거력이 없는 임신부는 28주 이전 조산아 분만 빈도가 0.23%이고, 32주 이전 조산아 분만 빈도는 0.85%인 반면, 23-27주 사이에 조산아 분만 경험이 있는 임신부는 28주 이전 조산아 분만 빈도가 5.1%이고, 32주 이전 조산아 분만 빈도는 10.2%였다. 즉 조산아 분만 과거력이 있는 여성은 조산아 분만 과거력이 없는 임신부보다 조산아 출산 비율이 12-22.2배 높았다.
이 연구에서도 산부인과 전문의들도 조산의 과거력이 있을 때 조산아 분만의 주요 원인인 조기 진통, 조기양막파열 및 자궁경관무력증이 잘 발생한다고 인식하고 있었다. 특히 조기 진통과 조기양막파열은 조산의 과거력이 다른 고위험 임신 인자보다 높은 상관성을 보이고 있었다. 하지만 조산아 외에 다른 합병증 임신질환과는 연관성이 낮다고 인식하고 있었다.
최근 국내에서도 조산의 비율이 증가하고 있다. 통계청 발표에 의하면 37주 이전에 조산아가 전체 임신의 3.8%였던 것이 2022년도에는 24,273명으로 9.7%가 증가하였다(Statistics Korea, 2023). 조산아의 분만의 과거력이 있는 여성은 다음 임신에서도 조산이 발생할 가능성이 높다. 결과적으로 조산아 출산이 많아질수록 다음 임신과 그 다음 임신에도 조산의 위험이 높아지는 악순환에 빠져들 수 있기 때문에 이에 대한 대책을 마련해야 할 것이다.
고령 임신은 대표적인 고위험 임신이다. 여러 학자들이나 기관에서는 35세 이상을 고령 임신으로 정의하고 환자 진료 및 정책 수립에 이용하고 있다(James et al., 2017) 하지만 이 연구에서 산부인과 전문의들은 합병증 임신과 상관 관계가 있는 고령 임신으로 35-39세를 선택한 비율은 1.6%였고, 40세 이상의 고령 임신을 선택한 비율은 4.3%였다. 즉 산부인과 전문의들은 40세 이상인 고령 임신부를 더 위험한 고위험 임신 위험 인자로 인식하고 있었다. 학문적인 근거와 산부인과 전문의의 인식에 차이가 있는 이유는 최근 국내에서 35세 이상의 고령 임신이 증가하고 있음에도 불구하고 임신이나 출산 과정에서 안전하게 분만한 개인의 경험이 반영되었다고 추정한다.
산부인과 전문의들은 40세 이상의 고령 임신이 11개 합병증 임신질환 중에서 7개 질환에서 상위 10개 위험 인자라고 선택하였다. 선택한 합병증 임신은 조기 진통, 조기양막파열, 자궁경관무력증, 전자간증 및 자간증, 양수 과소증, 임신성 당뇨 및 태반조기박리이다. 이는 쌍태 임신에 이어 2번째로 높은 수치이다.
비만도 대표적인 고위험 임신의 위험 인자이다. 체질량지수가 25 kg/m2 이상인 경우에 비만, 체질량지수가 30 kg/m2 이상일 때 고도 비만으로 정의한다. 산부인과 전문의들은 경증의 비만보다는 고도비만의 경우에 합병증 임신과 연관성이 높다고 인식하고 있었다.
경증의 비만보다는 고도비만을 선택한 이유는 사회 경제적인 발전으로 인하여 국내 임신부들의 체질량지수가 25 kg/m2 이상인 경우가 많음에도 불구하고 비만 임신부들의 합병증 임신 발생이 높지 않다는 산부인과 전문의의 개인적인 경험이 반영된 걸로 추정한다.
고도비만이 고위험 임신의 위험 인자라고는 인식하고 있지만, 실제 연관성이 높다고 특정한 합병증 임신은 전자간증 및 자간증, 양수 과다증, 임신성 당뇨 3개 질환이었다. 이 결과로 산부인과 전문의들은 고도비만은 고위험 임신의 위험 인자라고 인식하고는 있지만, 특정 합병증 임신을 예측하는 데는 이용하지 못하고 있다고 추정할 수 있다.
이 연구 결과 산부인과 전문의들은 고위험 임신의 위험 인자 중에서 쌍태 임신, 만성 고혈압, 조산의 과거력, 전자간증 및 자간증의 과거력, 고령 임신 등은 특정 합병증 임신과 상관성이 높다고 인식하고 있었다. 반면에 대표적인 고위험 임신 위험 인자라고 알려진 비만, 흡연은 합병증 임신질환을 특정하여 예측하기보다는 임신부에게 전반적으로 위험하다고 인지하고 있다고 판단한다.
또한 산부인과 전문의들은 25개 위험 인자는 1% 미만으로 선택하였고, 10개 위험 인자는 위험 인자로 선택을 하지 않았다. 이러한 결과는 연구기반 근거와 실제 임상 진료 현장에서 실제 환자를 진료하는 환경과의 차이에서 기인한 걸로 추정한다. 선택이 안된 위험 인자들 중에는 이론적으로는 합병증 임신으로 진행이 잘되어서 위험한 고위험 임신 인자들도 있지만, 국내에서는 드물어서 실제 임상에서 접하기 어려운 질환들이 있다. 또한 우리나라에서는 흔하지만, 진단 및 치료 방침이 잘 수립되어 있어서 치료 가이드라인만 잘 따른다면 위험하다고 인식되지 않는 경우도 있다.
결 론
고위험 임신은 고위험 임신 위험 인자가 있는 임신부가 임신 성적이 나쁠 가능성이 정상 임신보다 높은 임신이다. 늦은 결혼과 임신으로 고위험 임신 위험 인자를 가지고 임신하는 여성이 증가하는 국내 현실에서(Lee et al., 2021), 실제 고위험 임신부를 진료하는 산부인과 전문의가 합병증 임신을 예측하고 판단하는데 어떤 고위험 임신 위험 인자를 이용하는지를 알아보는 것은 매우 중요하다.
산부인과 전문의들은 산부인과학회에서 제시한 고위험 임신 위험 인자 중에서 쌍태 임신이 합병증 임신과 관련성이 가장 높다고 인식하고 있었고, 그 다음으로는 만성 고혈압, 조산의 과거력, 당뇨병, 산모의 나이(≥40세), 전자간증의 과거력, 자간증의 과거력, 짧은 자궁경부 길이(<2.5 cm), 자궁경관무력증의 과거력, 자궁 기형, 고도비만 (BMI≥30 kg/m2), 중등도 및 중증 신질환, 임신성 당뇨의 과거력, 거대아, 산후 출혈(자궁파열 포함)의 과거력, 유착태반의 과거력, 당뇨병의 가족력, 다분만부(>4), 흡연≥1갑/일, 근치적 자궁경부절제술의 과거력이었다.
산부인과 전문의들은 쌍태 임신을 11개 합병증 임신의 상위 10개 위험 인자로 선택하였다. 반면 대표적인 고위험 임신 위험 인자인 흡연이나 비만의 경우에는 특정 합병증 임신의 위험 인자로 선택하지는 않았다.
이 연구에서는 국내 최초로 임신 및 출산의 최고의 전문가 집단인 산부인과 전문의들이 고위험 임신 위험 인자와 합병증 임신의 상관성을 어떻게 인식하는지를 분석하였다. 이 연구 결과를 바탕으로 주요 합병증 임신의 예측 모델 등이 개발될 수 있기를 기대해 본다.
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