서 론
임신은 여성의 신체가 새로운 생리적 균형을 맞추는 과정으로, 다양한 호르몬 변화, 면역학적 변화, 혈역학적 변화를 동반한다. 이러한 변화는 피부에 직접적인 영향을 미치며, 임신부의 80%-90%에서 크고 작은 피부 변화를 경험한다(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Ambros-Rudolph, 2011; American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine, 2021). 임신 중 피부 변화는 크게 정상적인 생리적 피부 변화, 임신 특이적 피부질환, 그리고 기존 피부질환의 악화나 호전으로 나눌 수 있다(Table. 1).
Table 1.
Skin changes and diseases during pregnancy
먼저, 생리학적 변화로는 색소 침착(linea nigra, melasma), 모발 성장 증가와 분만 후 탈모, 손발톱의 취약성, 혈관 변화(spider angioma, palmar erythema, varicose vein), 결합조직 변화(striae gravidarum) 등이 있다(Ingber & Katz, 2006; Resnik, 1990). 이는 대부분 산모와 태아의 예후에 영향을 주지 않으며, 출산 후 자연적으로 호전되는 경우가 많다(Ambros-Rudolph, 2011; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine, 2021).
둘째, 임신 특이적 피부질환은 임신 시기에만 발생하는 질환으로, 대표적으로 임신성 다형태 발진(polymorphic eruption of pregnancy, PEP/PUPPP) (Fig. 1), 임신성 천포창(pemphigoid gestationis, PG) (Fig. 2), 임신성 담즙정체(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP), 임신성 아토피 발진(atopic eruption of pregnancy, AEP)이 있다(Holmes & Black, 1983; Kroumpouzos & Cohen 2003; Ambros-Rudolph et al., 2006). 이 중 임신성 다형태 발진와 임신성 아토피 발진은 산모에게 심한 가려움증으로 삶의 질을 떨어뜨리지만 태아 예후는 양호하다. 반면, 임신성 천포창과 임신성 담즙정체는 조산, 저체중아, 태아 사망 등과 같은 태아 합병증과 관련이 있어 반드시 조기 진단과 치료가 필요하다(Ambros-Rudolph et al., 2006; Bae et al., 2012; Barankin et al., 2002).
Fig. 1.
Polymorphic eruption of pregnancy. Multiple erythematous patches are distributed predominantly along abdominal striae, sparing the umbilical area.
Fig. 2.
Pemphigoid gestationis. Tense bullae and erythematous patches originating from periumbilical area and spreading to the trunk.
셋째, 임신 중 흔히 나타나는 일반 피부 질환인 아토피피부염(Fig. 3), 건선(Fig. 4), 여드름, 두드러기 등은 임신 중 임상 양상이 달라질 수 있다(Boyd et al., 1996; Tunzi & Gray, 2007). 또한 여드름, 두드러기, 사마귀, 칸디다증, 헤르페스, 대상포진 등 다양한 감염성 질환이 임신 중 면역학적 변화(Th1에서 Th2로의 전환, 세포매개 면역 억제)에 따라 더 자주 혹은 더 심하게 나타날 수 있다(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020).
이처럼 임신부의 피부 변화는 대부분 일시적이며 자연 경과가 양호하지만, 일부 질환은 태아의 건강과 직결될 수 있다. 따라서 임상 현장에서는 정상적인 생리적 변화와 병적 피부질환을 구분하고, 산모의 증상 조절과 동시에 태아 예후를 고려한 치료 전략이 필요하다. 이 종설에서는 임신부에서 발생하는 피부질환을 임신 특이적 질환, 비특이적 질환, 생리적 변화로 구분하여 정리하고, 각각의 임상 양상, 진단, 치료, 그리고 산모와 태아의 예후에 대해 고찰하고자 한다.
임신 특이적 피부질환
임신 중 발생하는 특이적 피부질환은 임신성 다형태 발진, 임신성 천포창, 임신성 담즙정체, 임신성 아토피 발진 네 가지가 대표적이다(Rudolph et al., 2006; Shornick et al., 1983). 이들은 모두 소양증을 공통적으로 보이나, 발진 형태 · 태아 예후 · 치료 전략에서 차이가 있어 감별이 중요하다.
1. 임신성 다형태 발진(PEP/PUPPP)
주로 임신 후기, 특히 초산부나 다태임신에서 발생한다. 복부의 임신선(striae)을 중심으로 가려운 홍반성 구진이 나타나며, 배꼽 주위는 잘 침범하지 않는다(Rudolph et al., 2006). 치료는 보습제, 국소 스테로이드, 항히스타민제를 사용하며, 난치성 소양증의 경우 단파장 UVB 광선치료가 보조적으로 사용될 수 있다(Murase et al., 2005).
2. 임신성 천포창(PG)
매우 드문 자가면역 수포성 질환으로, 임신 중기-후기에 발생한다(Holmes, 1982; Shornick et al., 1983). 배꼽 주변에서 시작된 홍반성 구진과 긴장성 수포가 전신으로 퍼질 수 있다. 병리학적으로 항-BP180 자가항체가 특징이며, 면역형광검사에서 기저막대에 보체 C3 침착이 확인된다(Sävervall & Sand, 2017). 치료는 국소 스테로이드 및 항히스타민제로 시작하되, 중증에서는 전신 스테로이드(prednisone)가 필요하다. 광선치료의 근거는 부족해 일반적으로 권장되지 않는다. 조산 및 저체중아 등의 태아 합병증 위험과 관련된다(Chi et al., 2009).
3. 임신성 담즙정체(ICP)
임신 후기 발생하는 간 담즙 배설 장애로, 임상적으로 심한 전신 소양증(특히 손 · 발바닥, 야간 악화)이 특징이다. 발진은 동반되지 않으며, 혈중 담즙산 상승이 진단에 중요하다. ursodeoxycholic acid (UDCA)가 표준 치료이며, 산모의 소양증 완화와 태아 예후 개선에 효과가 있다(Geenes & Williamson, 2009; Williamson & Geenes, 2014). 증상이 심하면 조기 분만을 고려한다(Barankin et al., 2002).
4. 임신성 아토피 발진(AEP)
가장 흔한 임신 특이적 피부질환으로, 아토피피부염의 악화 또는 새로 발생하는 경우가 있다(Vaughan Jones & Black, 1999). 임상적으로는 습진 형, 소양성 구진형 등이 있으며, 팔 · 다리 굴측부, 얼굴, 목에 잘 발생한다. 태아의 예후는 양호하다. 치료는 보습제, 국소 스테로이드, 항히스타민제가 1차적이다. 중증에서는 단파장 UVB 치료가 안전한 대안으로 사용될 수 있다(Murase et al., 2005).
임신 중 발생 가능한 일반 피부 질환
임신 중에는 호르몬 변화(특히 에스트로겐, 프로게스테론, 안드로겐)와 면역학적 변화(Th1→Th2 면역 반응 전환, 세포면역 억제)로 인해 기존 피부질환이 악화되거나 호전될 수 있다. 또한 피부 부속기 질환과 감염성 질환도 흔히 나타나며, 치료 시에는 약물의 태아 안전성을 고려해야 한다.
1. 아토피피부염(Atopic Dermatitis)
아토피피부염은 임신 중 가장 흔히 악화되는 피부질환 중 하나로, 임신으로 인한 Th2 우세 면역반응이 병태생리에 중요하다(Boyd et al., 1996). 산모는 심한 소양증과 습진양 발진을 호소하며, 기존 병변의 악화뿐 아니라 새로운 습진성 발진이 발생할 수 있 다. 주로 팔과 다리의 접히는 부위, 얼굴, 목이 잘 침범되는 부위이다. 치료는 국소 스테로이드와 항히스타민제이며, 중증일 때 UVB 광선치료가 비교적 안전하다(Murase et al., 2005; Stefaniak et al., 2022).
2. 건선(Psoriasis)
건선은 임신 중 절반은 호전되지만 일부는 악화된다(Bae et al., 2012; Ferrer-Alcalá et al., 2021; Murase et al., 2005). 특히 드물지만 임신성 농포성 건선(impetigo herpetiformis, generalized pustular psoriasis of pregnancy)은 발열과 전신 증상을 동반하면서 산모와 태아 모두에 영향을 줄 수 있다. 판상 건선은 대체로 경과가 양호하나, 농포성 건선은 태아 위험이 있기 때문에 주의가 필요 하다. 치료는 국소 스테로이드, 보습제, 비타민 D 유도체 등이 사용되며, 중증의 경우 전신스테로이드가 고려될 수 있다. 임신 중 사용할 수 있는 중요한 치료 옵션으로 단파장 UVB 광선치료가 권장되며, Psoralen plus Ultraviolet A radiation (PUVA) 치료는 금기이다(Bae et al., 2012).
3. 여드름(Acne Vulgaris)
여드름은 임신 초기에 안드로겐 증가로 인해 악화되지만, 후기에는 호전되기도 한다. 주로 얼굴, 흉부, 등 부위에 구진과 농포가 나타난다. 치료 고려 시에는 benzoyl peroxide와 azelaic acid는 안전하며, 레티노이드와 isotretinoin은 금기이다(Chien et al., 2016). 중등도 이상의 경우 erythromycin 등 임신에서 안전성이 보고된 항생제를 고려할 수 있다.
4. 두드러기(Urticaria)
임신 중 면역학적 변화는 두드러기의 발생과 악화를 촉진할 수 있다. 환자는 전신적인 소양증과 함께 피부에 일시적으로 나타나는 팽진을 보이는 경우가 많다. 치료는 항히스타민제가 기본으로 사용되며, 특히 loratadine과 cetirizine 같은 2세대 항히스타민제가 비교적 안전한 약제로 권장된다(Vaughan Jones et al., 2014). 증상이 심한 경우에는 전신 스테로이드를 단기간 사용하기도 하지만, 장기간 투여는 피하는 것이 원칙이다.
5. 감염성 피부질환
임신 기간에는 세포면역이 억제되어 다양한 감염성 피부질환의 발생 빈도와 중증도가 증가한다. 인유두종 바이러스(human papilloma virus)가 원인인 사마귀는 임신 중 크기와 수가 증가할 수 있으며, 질식 분만 시 거대 성기 사마귀는 태아에게 호흡기 유두종증(respiratory papillomatosis)를 야기 할 수 있다. 사마귀는 임신 중 크기와 수가 증가하며, Podophyllin · Imiquimod는 금기이다(Sugai et al., 2021). 냉동치료 · 전기소작 · 레이저 치료 등 국소적 제거 요법 위주로 접근한다. 칸디다증은 임신부에서 흔히 발생하며, 국소 항진균제는 안전하나 경구 azole 계열은 장기간 사용 시 기형 위험이 보고되어 피한다. 헤르페스 단순바이러스 감염은 재발이 흔하고, 질식 분만 시 태아 전염 위험이 있으므로 분만 관리가 중요하다. Acyclovir는 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 드물지만 대상포진(varicella-zoster virus)이 발생하면 임신부에서 심한 경과를 보일 수 있는데, 이때도 acyclovir 투여가 안전하게 사용될 수 있다(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Workowski et al., 2021).
임신 관련 피부 생리적 변화
임신은 호르몬, 면역학적, 혈역학적 변화로 인해 다양한 생리적 피부 변화를 유발한다. 이러한 변화는 대부분 정상적인 현상으로 특별한 치료가 필요하지 않으며, 산모와 태아의 예후에도 영향을 주지 않는다. 그러나 일부는 미용적 · 심리적 불편을 초래하고, 드물게 병적 상태와 혼동될 수 있어 임상적으로 정확한 이해가 중요하다.
1. 색소 변화(Pigmentary Changes)
임신부의 약 90 %에서 색소 침착이 나타난다(Ingber & Katz, 2006; Resnik, 1990). 대표적으로 복부 중앙에 세로로 나타나는 linear nigra, 얼굴의 대칭적 갈색 반점인 기미, 그리고 유두 · 유륜 · 외음부의 색소 증가가 있다. 기미는 임신부의 약 50%-70%에서 발생하며 태양광 노출이 중요한 악화 요인이다. 이러한 색소 변화는 대부분 분만 후 서서히 호전되나 일부는 지속될 수 있다. 예방과 관리를 위해 자외선 차단제 사용이 권고된다.
2. 결합조직 변화(Connective Tissue Changes)
임신선(striae gravidarum)은 임신부의 80%-90%에서 관찰된다(Farahnik et al., 2016). 주로 임신 2-3분기에 복부, 유방, 허벅지 등 피부가 급격히 팽창하는 부위에 발생한다. 초기에는 홍색 또는 자색의 선형 병변으로 나타나며, 출산 후에는 위축성 은백색 반흔으로 변화한다. 특별한 치료는 필요 없으나, 보습제 사용과 체중 관리가 예방적 효과를 줄 수 있으며, 분만 후에도 지속될 경우 레이저 치료가 도움이 될 수 있다.
3. 모발 변화(Hair Changes)
임신 중에는 에스트로겐 증가로 인해 성장기 모발의 비율이 높아져 머리카락이 풍성해진다. 그러나 분만 후에는 휴지기 모발이 증가하면서 산후 탈모가 흔히 발생한다. 산후 탈모는 대부분 6-12개월 내 회복된다 (Ingber & Katz, 2006). 또한 일부 산모에서 남성형 다모증(hirsutism)이나 비정상적 전신 다모증(hypertrichosis)이 나타날 수 있으나 대부분 자연적으로 소실된다.
4. 손발톱 변화(Nail Changes)
손발톱의 성장 속도는 임신 중 빨라지며, 조갑박리(onycho-lysis), 조갑박리증(onychoschizia), 백색조(leukonychia) 등이 나타날 수 있다. 또한 손발톱에 대칭적으로 회색줄이 생기는 흑색조갑증(melanonychia)가 발생할 수 있다. 이러한 변화는 분만 후 호전되는 경우가 많으나, 비대칭적이고 불규칙한 색소 침착이 관찰될 경우 악성 흑색종과의 감별이 필요하다.
5. 혈관 변화(Vascular Changes)
임신 중 에스트로겐 증가와 혈액량 증가로 다양한 혈관 변화가 나타난다. 거미혈관종(Spider angiom)는 얼굴과 상지에 잘 발생하며 출산 후 대부분 소실된다(Ingber & Katz, 2006). 손바닥 홍반은 임신부의 30%-70%에서 관찰된다. 하지 정맥류는 임신으로 인한 정맥압 상승으로 흔히 발생하며, 외음부 및 직장 정맥류(치질)도 동반될 수 있다. 이러한 혈관 변화는 출산 후 호전되는 경우가 많다. 증상 완화를 위해 압박스타킹, 체중 관리, 휴식 시 하지 거상이 도움이 된다.
진단 및 감별 진단
임신 중 피부 질환의 진단은 임상 병력과 피부 소견을 종합적으로 고려하여 이루어진다. 대부분의 경우 특징적인 임상 양상이 뚜렷하기 때문에 임상 진단만으로 충분하지만, 일부는 감별이 필요하거나 태아 예후와 직결되는 질환이 포함되어 있어 정밀 검사가 요구된다.
1. 병력 청취
진단을 위해서는 발진의 발생 시기, 임신 주차, 이전 임상 병력(아토피피부염, 건선, 자가면역질환 등), 가족력, 소양증의 정도와 분포를 확인해야 한다. 또한 유사 발진의 과거력과 함께, 태아 관련 합병증의 병력(조산, 사산 등)도 함께 고려해야 한다.
2. 임상 소견
피부 발진의 형태와 분포는 진단에 핵심적인 단서가 된다. 복부 임신선(striae)에서 시작해 소양성 구진 · 팽진이 나타나면 임신성 다형태 발진(PEP) 가능성이 높다. 배꼽 주위에서 시작해 긴장성 수포가 전신으로 퍼진다면 임신성 천포창(PG)을 의심해야 한다. 발진 없이 손바닥과 발바닥의 심한 소양증이 나타나고 야간에 심해지면 임신성 담즙정체의 가능성이 크다. 습진형, 소양성 구진형 발진이 전신에 나타나며 아토피 병력이 동반되면 임신성 아토피 발진(AEP)을 고려한다.
3. 보조 검사
임상적으로 명확하지 않은 경우에는 다음과 같은 보조 검사가 도움이 된다. 피부 생검 및 면역형광검사는 임신성 천포창에서 진단적으로 유용하며, 기저막대(basement membrane zone)에서 C3 침착이 관찰된다. 또한 anti-BP180 항체 검사가 필요하며, 전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus)와 같은 동반 자가면역질환을 배제하기 위해 ANA, dsDNA 항체 검사가 필요할 수 있다. 임신성 담즙 정체가 의심되는 경우 혈중 담즙산 농도 및 간기능 검사를 시행한다.
4. 감별 진단
임신 특이적 피부질환 간 감별은 임상적으로 매우 중요하다. 임신성 다형태 발진과 임신성 천포창 모두 임신 후기와 소양증을 특징으로 하지만, 임신성 다형태 발진은 주로 임신선에 국한되고 배꼽 주위를 침범하지 않는 반면, 임신성 천포창은 배꼽 주위에서 시작하며 수포가 형성된다. 임신성 담즙정체는 발진이 없다는 점에서 다른 질환과 구별된다. 그러나 가려움증만으로 시작하기 때문에 초기에는 흔히 임신성 다형태 발진이나 두드러기와 혼동될 수 있다. 임신성 아토피는 아토피피부염의 악화와 유사한 형태를 보이나, 임신 중 처음 발생하는 경우도 있어 반드시 병력 청취가 필요하다.
치료와 관리
임신 중 피부 질환의 치료 원칙은 산모의 증상 완화와 동시에 태아의 안전을 보장하는 것이다. 대부분의 생리적 변화나 경미한 피부 질환은 특별한 치료가 필요하지 않으며, 보습제와 생활 습관 교정만으로 충분하다. 그러나 소양증이 심하거나 태아 예후와 관련된 질환에서는 적극적인 치료와 산전 관리가 필요하다.
1. 국소 치료
국소 요법은 임신 중 피부질환 관리의 1차 선택이다. 보습제는 모든 임신부 피부 질환에서 기본적으로 권장된다. 피부 장벽 회복을 통해 소양증 완화에 도움이 된다. 국소 스테로이드는 대부분 안전하게 사용될 수 있다(Chi et al., 2013; Chi et al., 2015). 강력한 고강도 제제는 장기간, 광범위 사용을 피해야 한다(Vora et al., 2014; Williamson & Geenes, 2014). 국소 항진균제 및 항바이러스제는 칸디다증이나 단순포진 등 감염성 피부 질환에서 필요 시 사용할 수 있으며, 대부분 국소 제제는 태아에 안전하다.
2. 전신 치료
국소 치료로 조절되지 않는 중증 피부 질환에서는 전신 치료가 필요하다. 항히스타민제는 소양증 조절을 위해 흔히 사용된다. loratadine, cetirizine 등 2세대 항히스타민제는 비교적 안전성이 비교적 확립되어 있다(Vaughan Jones et al., 2014).
전신 스테로이드는 임신성 천포창, 심한 임신성 아토피 발진, 난치성 임신성 다형태 발진 등에서 단기간 소량으로 사용할 수 있다. 전신 스테로이드의 장기간 사용은 조산과 저체중아 위험과 연관된다(Dahmus et al., 2017). 항생제 · 항진균제 · 항바이러스제는 감염성 질환에 따라 제한적으로 사용되며, 안전성이 확보된 제제를 선택해야 한다. 예를 들어, acyclovir는 Herpes Simplex Virus 감염에서 비교적 안전하다고 보고된다.
3. 특수 치료
특정 질환에서는 표준화된 치료가 필요하다. 임신성 담즙정체는 UDCA 가 표준 치료이며, 산모의 소양증 완화와 태아 예후 개선에 효과적이다. 심한 경우 조기 분만이 고려된다(Barankin et al., 2002). 임신성 천포창은 전신 스테로이드가 주 치료이며, 태아 합병증 위험 때문에 산전 모니터링이 필수적이다. 임신성 다형태 발진이나 임신성 아토피 발진에서 심한 소양증이 지속되는 경우 단파장 자외선B 광선치료가 대안으로 사용될 수 있다.
4. 약물 안전성
임신 중 약물 사용은 개별 위험-편익 분석이 강조된다(Vora et al., 2014). 국소 스테로이드, 항히스타민제, 보습제는 대부분 안전하다고 알려져 있으며, 전신 스테로이드와 면역억제제는 최소한의 용량으로 제한적으로 사용해야 한다. 레티노이드, methotrexate, 사이클로스포린 일부는 강력한 금기 약물에 해당한다.
결 론
임신은 호르몬과 면역학적 변화를 통해 피부에 다양한 생리적 변화와 질환을 유발한다. 이 중 임신성 천포창과 담즙정체는 태아 합병증과 직접 연관된다(Chi et al., 2009; Geenes & Williamson, 2009). 따라서 조기 진단과 면밀한 산전 관리가 필수적이다. 아토피피부염, 건선, 여드름 등 일반 피부질환도 임신 중 임상 경과가 달라질 수 있어 적절한 관리가 필요하다. 치료는 산모의 증상 완화와 태아 안전성을 동시에 고려해야 하며, 국소 치료와 단파장 UVB 광선치료는 산모와 태아 모두에 비교적 안전하다(Bae et al., 2012; Murase et al., 2005). 이 종설은 임신과 관련된 피부질환의 분류와 임상적 특징, 치료 원칙을 정리하여 산부인과 임상의들이 산모와 태아의 건강을 최우선으로 한 진료를 수행하는 데 기초 자료를 제공하고자 한다.
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