서 론
태아의 성장과 산모의 건강을 위해 질 좋은 영양 섭취는 중요하다. 또한 태아의 영양상태는 산모의 섭취에 직접적인 영향을 받으며 특정 영양소의 결핍이 있는 경우 태아기형 등 태아와 산모에게 좋지 않은 결과를 초래하기도 한다. 임산부의 영양제 복용은 전 세계적으로 증가하고 있다. 특히 우리나라의 경우 임산부의 고령화와 저출산 문화와 더불어 영양제 섭취에 대한 관심이 증가하고 있다. 미국, 캐나다, 호주에서 시행된 연구 결과에 따르면 종합 비타민제 복용하는 산모의 비율이 78%에서 97%까지 보고되었다(Gomez et al., 2015; Shand et al., 2016; Sullivan et al., 2009). 많은 임산부들이 영양제를 복용하는 것에 비해 영양제 복용의 효과와 안전성을 잘 모르는 경우가 많으며 복용 가이드라인이 부족한 실정이다. 이 종설에서 2021년도 우리나라 식품의약품안전처에서 제시한 임산부 필수 영양소 5가지 항목(엽산, 철분, 오메가-3, 비타민 D, 칼슘)에 관하여 살펴보고자 한다.
본 론
1. 엽산(비타민 B9)
엽산은 수용성 비타민 B9으로 녹황색 과일, 채소에 풍부하다. 세포의 핵단백질 합성에 관여를 하기 때문에 엽산이 부족하면 심각한 염색체 이상이 생길 수 있고, 태아 신경관의 정상 발달에 중요한 역할을 하기 때문에 신경관 결손을 예방하기 위해 복용한다. 2015년 코크란 리뷰에서는 임신 전부터 임신 12주까지 엽산을 복용하면 신경관 결손의 위험을 감소시킬 수 있다고 결론지었다(De-Regil et al., 2015). 1990년대 초반부터 미국, 유럽 등 여러 국가에서 임산부에게 하루에 엽산 400 µ g을 복용하도록 권고해왔다. 하지만 이런 노력에도 불구하고 계획하지 않은 임신 등의 이유로 엽산 복용을 하지 않은 여성의 임신이 많고, 세계보건기구(World Health Organization, WHO) 보고에 따르면 신경관결손의 비율이 유럽의 여러 선진국에서도 10,000명의 출생아 중 최대 20명까지 높게 보고되고 있다(Zaganjor et al., 2016). 따라서 지속적인 엽산 복용 교육에 노력을 가하고 있으며 현재 여러 나라에서 엽산 복용의 범위를 모든 가임기 여성으로 확대하고 있다.
국외의 체계적 문헌 고찰 및 메타분석 연구에 따르면 임신 중 엽산 복용이 전자간증, 조산 및 저체중아 위험의 감소와의 연관성에 대하여 보고하였다(Bulloch et al., 2018; Zhang et al., 2017). 하지만 현재까지의 연구는 엽산의 복용 시기나 용량, 그 외 다양한 교란인자 등 연구의 한계가 많아 가설을 뒷받침할 수 있는 많은 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.
임산부의 엽산 하루 권장량은 유럽은 600 µ g이고 미국은 400 µ g에서 800 µ g이다(European Food Safety Authority, 2017; U.S. Preventive Services Task Force, 2009). 최대 용량을 1 mg으로 제한하기도 하나 아직까지 증거가 불충분하여 연구가 더 필요하다(Field & Stover, 2018). 신경관 결손 고위험군의 경우 미국 질병통제예방센터(Centers for Disease Control, CDC) 가이드라인에 따르면 하루 4 mg 복용을 권장한다. 신경관 결손 고위험군에는 간질, 당뇨병, 비만, 신경관 결손증 가족력, 신경관 결손증 고위험 인종 또는 약에 대한 순응도가 낮은 여성이 포함된다. 미국산부인과학회(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)에서도 신경관결손 고위험 임산부에게 하루 4 mg 복용을 권장한다. 여기에서 신경관 결손 고위험 임산부는 이전 임신에서 신경관결손이 있었던 경우, 산모나 배우자의 신경관결손증이 속한다. ACOG와 CDC 가이드라인에서 제시한 신경관 결손 고위험군에 차이가 있다. ACOG는 당뇨병, 비만, 항 간질약 복용군의 경우를 엽산 보충에도 여전히 신경관 결손의 위험성이 남아 있는 군으로 설명하였다(ACOG, 2017).
엽산은 다양한 종류가 있다. 크게 합성 엽산과 천연 엽산, 그리고 활성형 엽산이 있다. 대체로 천연 엽산제보다는 합성 엽산제가 흡수율이 좋고 가격이 저렴한 것으로 알려져 있다. 최근에는 활성형 엽산인 5-Methyltetrahydro-folate (5-MTHF) 성분으로 된 엽산제가 많은데, 이 성분은 생체대사에 바로 사용되는 엽산의 형태로 생체이용율과 흡수율이 기존의 엽산제보다 더 좋은 것으로 알려져 있다. 특히 엽산 대사 효소의 기능이 떨어지는 여성들에게 좋다고 한다(Miraglia & Dehay, 2022). 하지만 아직까지 어떤 형태의 엽산을 보충하라는 가이드라인은 없다. 또한 엽산은 녹황색 채소에 많이 들어있으나 요리 과정에서 상당량 손실되므로 임산부들은 필히 알약으로 보충하는 것이 좋겠다.
2. 철분
2008년 WHO에 따르면 임산부의 약 40%에서 빈혈이 있다(McLean et al., 2009). 이 중에서도 반 이상이 철 결핍성 빈혈에 속하며, 빈혈은 임신의 여러 주산기 합병증의 위험인자로 알려져 있다. 국외 논문에 따르면 산모의 빈혈은 저체중아, 부당경량아 또는 조산과 관련이 있고, 심한 빈혈에서는 모성사망을 두 배 이상 증가시킨다는 연구 결과도 있다(Daru et al., 2018; Jessani et al., 2021; Rahmati et al., 2017). 또한 전자간증, 패혈증, 산전 또는 산후 출혈과도 관련이 있다고 보고되었다(Acosta et al., 2014; Ali et al., 2020; Rukuni et al., 2016; Say et al., 2014). 하지만 철분제 복용이 빈혈을 해결할 수 있으나 주산기 결과를 뚜렷하게 개선시키는 지에 대해서는 명확하지 않아 연구가 더 필요하다(Pena-Rosas et al., 2015a).
철분의 하루 권장량은 유럽에서는 16 mg 이상이며, 미국에서는 27 mg을 권고한다(European Food Safety Authority, 2017; Institute of Medicine (US) Panel on Micronutrients, 2001). 미국산부인과학회에서도 임신 기간에 하루 27 mg, 수유 중 하루 9 mg을 권고하고 있다(ACOG, 2021). 산모가 비만하거나 다태임신, 철분 보충을 하지 않은 산모, 헤모글로빈 수치가 낮은 경우에는 하루 60에서 100 mg 철분을 복용하도록 권고한다.
산모가 철분제 복용 후 부작용을 겪는 경우는 굉장히 흔하다. 하루 40-50 mg 이상 복용 시 소화기 불편감, 울렁거림, 변비 등의 부작용이 생길 수 있다(Institute of Medicine (US) Panel on Micronutrients, 2001). 한 연구에서는 매일 40 mg 이상의 철분제를 복용하는 것보다 매주 80 mg 이상의 철분제를 간헐적으로 복용하는 것이 부작용을 줄여 줄 수 있다고 보고했다(Pena-Rosas, et al., 2015b). 경구 철분제보다 정맥 주사용 철분제가 부작용이 적고 임산부 빈혈 치료에 효과가 있다는 메타 분석 연구도 있었다(Govindappagari et al., 2019). 따라서 경구 철분제로 인한 부작용이 심한 산모의 경우에는 주사용 철분제를 고려해 볼 수 있겠다.
3. 비타민 D
비타민 D는 장에서 칼슘 흡수를 촉진하고 골 광화 및 성장에 주요 역할을 한다. 산모의 심각한 비타민 D 결핍은 골격 항상성, 선천성 구루병, 신생아의 골절과 같은 질병을 야기할 수 있다(ACOG, 2011). WHO는 체내 비타민 D가 20 ng/mL 미만을 비타민 D 결핍으로 정의하고 있다. 한국인 가임기 여성을 대상으로 한 최근 논문에 따르면 비타민 D 수치는 평균 12.92 ng/mL로 한국인 가임기 여성의 90% 가량이 비타민 D 결핍으로 확인되었다(Pang et al., 2021). 최근에는 한국 여성들이 비타민 D 보충을 적극적으로 하는 추세이며 임산부들도 관심이 높다. 비타민 D와 임신, 주산기 합병증 등과의 연구 결과도 많다.
비타민 D는 헬퍼 T 세포의 작용에 중요한 역할을 해서 면역 세포를 활성화시킨다. 따라서 비타민 D는 면역조절에 관여하여, 결핍으로 인한 면역체계 조절장애는 반복적인 유산과 관련될 수 있다. 실제로 연구에서 비타민 D 결핍이나 부족은 반복되는 유산과 관련이 있었고, 임신 전 비타민 D 치료가 유산을 방지할 수 있는지는 아직까지 더 연구가 필요하다(Tamblyn et al., 2022). 비타민 D 결핍 시 전자간증(Hu et al., 2022), 임신성 당뇨(Rizzo et al., 2019), 저체중아 출산(Fang et al., 2021), 산후우울증의(Aghajafari et al., 2018) 위험이 증가하는 연구가 있다. 하지만 여전히 비타민 D 보충이 이러한 인자들의 위험을 낮출 수 있는지에 대한 근거는 불충분하다.
유럽과 미국에서는 하루 600 IU 이상의 비타민 D 섭취를 권장한다(European Food Safety Authority, 2017; Institute of Medicine et al., 2011). 하지만 미국소아과학회 영양위원회(Committee on Nutrition of the American Academy of Pediatrics)는 산모의 비타민 D 보충을 위해서는 미국식품영양위원회(Food and Nutrition Board)에서 제시한 하루 600 IU보다 높은 섭취량이 필요할 수 있다고 제안하였다(Wagner et al., 2008). 또한 산모와 수유부는 하루 1,500 IU 이상 복용해야 혈중 비타민 D 수치가 30 ng/mL 이상으로 증가한다는 보고가 있다(Holick et al., 2011). 따라서 산모들, 특히 비타민 D 결핍이 있는 산모들에게는 충분한 양의 비타민 D 보충이 필요할 것으로 생각되며 산모 수준에 따른 비타민 D 복용 용량에 대한 연구가 필요하겠다. 현재까지는 연구가 불충분하여 산모의 적정 비타민 D 수치는 정해지지 않았으나 전문가들은 전반적으로 비타민 D 수치를 20 ng/mL 이상으로 유지하고, 비타민 D 결핍이 있는 산모들에게는 하루 1,000-2,000 IU 복용을 권장하는데 동의한다(ACOG, 2011). 아직까지 과량의 비타민 D가 태아의 기형을 유발한다는 보고는 없었으며 하루 4000 IU까지 안전하게 복용하도록 하고 있다(Institute of Medicine et al., 2011; Wagner, et al., 2013).
4. 칼슘
칼슘은 뼈의 주요 구성성분으로 태아의 골강화와 산모의 골밀도 감소를 방지하는 데 큰 역할을 한다. 해외 연구에 따르면 영국에서 임산부들의 24%-34%가 하루 칼슘 섭취량이 800 mg 미만이었고 5년 후 골밀도검사 수치가 유의하게 낮아지는 것을 확인하였다(O'Brien et al., 2021). 다른 연구에서도 하루 1,200 mg 이상의 칼슘을 섭취했을 때 뼈 흡수가 감소한 것을 확인하였다(Ettinger et al., 2014). 한 연구에 따르면 한국 임산부들의 경우 하루 평균 600 mg 의 칼슘을 복용하는 것으로 조사되었다(Kim et al., 2013).
칼슘은 혈압 조절에 필수적인 역할을 하는데 호르몬 및 레닌-안지오텐신 시스템이 주요 작용을 한다(Resnick, 1999). 2013년 WHO에서 제시한 칼슘 보충제 가이드라인에 따르면 임산부들은 하루 1.5-2.0의 칼슘을 섭취하고 임신 20주부터 출산까지 유지하도록 하고 있다(WHO, 2013). WHO에서는 임신성 고혈압의 위험이 높은 임산부에게 권고를 하고 있지만, 칼슘 섭취가 부족한 지역의 임산부들을 대상으로 하며, 전체 임산부에게 적용하기에는 한계가 있다. 실제로 2019년 대규모 무작위 대조 연구에 따르면 전자간증 고위험 산모에서 칼슘 섭취가 전자간증의 발현을 유의하게 낮추지 못했다(Hofmeyr et al., 2019).
미국과 유럽에서 칼슘 권장량은 하루 1,000 mg이다 (European Food Safety Authority, 2017; Institute of Medicine et al., 2011). 칼슘은 대체로 식품에서 섭취를 하게 되며 칼슘은 유제품에 많고, 그 외 견과류나 두부, 해조류에 풍부하게 들어있다. 또한 칼슘은 식이, 보충제 외에도 임산부들이 많이 복용하는 제산제에 많이 들어있어 과량 섭취는 피하는 게 좋겠다. 칼슘을 과량 섭취하게 되면 심혈관계 부작용 등 치명적인 합병증이 생길 수 있어 하루 복용량은 3 g을 넘지 않도록 한다. 또한 칼슘의 흡수를 위해서는 비타민 D가 필수적이다(Fleet & Schoch, 2010).
5. 오메가-3
오메가-3 지방산은 세포막 구조에 필수적인 역할을 하고 있다. 많은 연구에서 태아와 산모에게 오메가-3 섭취가 유익함이 증명되었다. 특히, 도코사헥사에노익산(docosahexaenoic acid, DHA)는 오메가-3 지방산 중 하나로, 뇌와 망막의 발달에서 필수적인 구성성분이 된다(Swanson et al., 2012). 망막의 전체 다불포화 지방산의 80% 정도를 DHA로 이루어져 있고, 뇌의 60%가 DHA가 주인 지방산으로 이루어져있다(Bradbury, 2011). 두뇌의 성장이 빠른 제3삼분기에서 DHA가 많이 필요하게 된다. 실제로 여러 연구에서도 임산부의 오메가-3 섭취가 태아의 지능발달과 연관이 있음을 보여주었다(Colombo et al., 2016; Dunstan et al., 2008). 또한 오메가-3가 조산의 위험성을 낮추고 산후우울증을 낮춘다는 연구 결과도 있다(Hsu et al., 2018; Serra et al., 2021; Simmonds et al., 2020). 오메가-3의 긍정적 연관성 대한 여러 연구가 있지만 일반화하기 위해서는 좀 더 많은 연구가 필요하겠다.
오메가-3 복용이 출혈 경향을 높인다는 속설도 있다. 실제로 심혈관 질환 관련 연구에서 과량의 에이코사펜타에노익산(eicosapentaenoic acid, EPA) 섭취 시 출혈 문제가 플라시보 그룹에 비하여 0.1% 증가한다는 연구 결과가 있었다(Bhatt et al., 2019). 하지만 2018년 코크란 리뷰에서 EPA와 DHA는 출혈 경향을 일으키지 않는다고 했다(Middleton et al., 2018). 하루 2.7 g 미만의 EPA와 DHA 용량에서는 안전하다(Larque et al., 2012). 산모들이 복용하고 있는 오메가-3의 용량은 대체로 500-1,000 mg 정도로 산후 출혈에 대해서는 걱정하지 않아도 될 정도이다. 또한 EPA는 DHA가 태반을 통과하는데 주요 작용을 하기 때문에 DHA와 EPA모두 함유된 오메가-3가 좋다.
유럽에서는 하루 EPA와 DHA 250 mg에 100-200 mg DHA를 추가 복용하도록 제시하며 미국산부인과학회에서는 한 주에 340 g 해산물을 복용하도록 하는데 이것은 하루 200 mg의 DHA에 해당한다(Coletta et al., 2010; European Food Safety Authority, 2010). 그러나 한 연구에 따르면 미국 임산부의 95%까지 권장량에 미치지 못하는 양을 섭취하는 것으로 보고되었다(Zhang et al., 2018). 최근 한국 임산부의 오메가-3 복용에 대한 관심이 증가하는 추세로, 임산부의 오메가-3 복용에 대해 더 많은 연구가 필요하겠다.
결 론
임산부의 영양 상태는 산모의 건강뿐 아니라 태아의 건강과 주산기 결과까지 두루 영향을 끼치기 때문에 산모에게 영양 상담은 필수적이다. 이 논문에서 다룬 영양소에 대해 Table 1에 간단히 정리하였다. 필요한 경우 영양제로 균형을 맞춰야 하지만 기본적으로 임산부들에게는 양질의 균형 잡힌 식습관이 더욱 중요하겠다. 또한 산모 개개인마다의 체형이나 임신성 당뇨병, 고혈압 등과 같은 내과적 질환, 사회 경제적 지위, 인종, 문화 등을 고려한 개별화된 영양 상담이 필요하겠다.
Table 1.
Summary and recommended intake level of the 5 nutrients required during pregnancy
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