우리나라의 중대한 사회문제 중 하나로 저출산 문제가 있 다. 보건복지부 통계를 보면 2009년 합계출산율이 1.149에서 2022년 0.780에 이르고 있다(Korean Statistical Information Service, 2023). 건강보험심사평가원 자료에 따르면, 2020년 분만 건수가 2019년에 비해 약 27,500건가량 줄어든 273,292건을 기록하였다(Korean Statistical Information Service, 2022). 이로 인해 분만 업무를 중단한 산부인과 병의원이 5년간 14.7%가량 감소하며 분만 인프라의 붕괴되고 있다(Korean Statistical Information Service, 2022). 병의원과 함께 출산을 담당하고 있는 조산원 역시 2000년 126개소에서 2020년 15개로 감소하였다(Korean Statistical Information Service, 2022). 그러나 조산원 감소와 비교할 때 조산원 출산 건수는 2010년 652건, 2012년 1,260건으로 증가하는 경향도 보였다. 이후 2016년 1,226건에서 2019년 683건, 2021년 592건으로 저출산의 여파로 감소하였다(Korean Statistical Information Service, 2022).

2022년 출생 통계에 의하면 모(母)의 평균 출산 연령은 33.5세로 전년 대비 0.2세 상승하였고 35세 미만 연령층의 출산율은 감소하고 35세 이상 연령층의 출산율은 증가하여 고령 출산으로 분류되는 노산은 계속 증가하는 추세이다(On, 2023). 또한 2017년 7.8이었던 모성 사망비가 2020년 11.8까지 증가하였다(On, 2023). 한편 한국의 영아 사망률은 점점 감소하여 Organi sation for Economic Co-operation and Development (OECD) 평균보다 낮으며, 영아 사망률 감소의 원인 중 하나로 제왕절개율의 증가를 들고 있다(Peoples Health Institute, 2022). 실제 한국 초산모의 제왕절개율은 2014년 36.9%에서 2020년 59.9%로 23%가 증가하였다(Korean Statistical Information Service, 2022). 그럼에도 모성 사망비는 OECD 평균보다 높게 나타났으며, 제왕절개를 할 경우 회복 기간도 길며 수술 후 통증도 가볍지 않으며 수술 후 복강 내 유착 등 다음 출산에서 위험이 증가한다(Jung, 2022). 모성의 건강한 삶을 위한 모성관리사업은 여전히 중요하다(Peoples Health Institute, 2022). 그러므로 모성 사망을 감소시키고 다음 출산의 안전성을 증가시키기 위해서는 산과 의료의 질을 높이고 안전한 자연분만 과정을 도모하는 것이 필요하다. 이를 위하여 산과의사뿐만 아니라 병원에서 일하는 조산사의 역할 정립과 조산사 인력 양성이 필요하다(Kim, 2020).

조산사의 직무분석 선행연구는 개원조산사를 대상으로 진행되었으며, Lee 와 Kim (2003)의 조산사의 기본업무를 위한 핵심능력에 대한 연구와 Song과 Park (2020)의 조산사 직무분석 연구가 있다. 개원조산사는 병의원에서 산전 진찰을 받다가 저위험 임산부로서 조산사와 함께 하는 자연출산을 선택한 임산부를 대상으로 조산사가 출산 전 교육을 시행하고 자연출산을 함께 하고 출산을 개조한다. 병원에서 일하는 조산사는 병원에서 저위험 임부로 분류되어 조산사와 함께 하는 자연출산을 선 택한 임부를 대상으로 임산부의 자연출산을 함께 하고 출산을 개조하게 된다. 개원조산사는 조산원에서 자연출산을 개조하고 병원조산사는 병원에서 자연출산을 개조하는 것은 유사하나 조산원과 다른 병원의 환경에서 이루어지는 병원조산사의 직무는 차이가 있다. 병원조산사는 고위험 임산부도 관리해야 하는 직무가 있으나 이제까지 병원조산사의 직무분석은 없었기에 병원조산사의 직무분석 연구가 필요한 시점이다. 일본은 저출산으로 인하여 감소된 산과의사의 공백으로 입원 거부로 진료를 받지 못해 산모 두 명이 2006년과 2008년에 사망하는 사건이 발생하자(Health Korea News, 2008) 후생성과 산부인과의사회, 조산협회가 협력하여 병원 내 조산원과 조산사의 활용으로 모자보건지표를 우수하게 유지하고 있다(Jung, 2019). 우리나라도 산과의사 현실은 벼랑 끝이라고 한다(Ko, 2023). 최근 소아청소년과 의사회의 폐과선언까지 사실 일본보다 더 심각한 산소아과 의료인력의 공백을 보여주고 있다(Park, 2023).

이제 우리나라도 병원 내 조산원 제도를 도입해야 할 시정에 왔다고 생각한다. 저위험 임산부를 병원 내에 조산원을 두어 병원과 유사한 안전한 의료환경을 구비하여 조산사와 함께 자연출산을 하고 모유수유 성공까지 할 수 있는 임산부가 만족하는 자연출산을 격려한다면 다음 출산을 계획하게 되어 저출산에서도 탈피할 수 있는 장점까지 있게 될 것이다(An et al., 2023). 또한 개원조산사와 병원조산사의 전문직업성과 직무만족도 비교 연구(Kim, 2017)는 보고된 바 있으나, 실질적인 병원조산사의 고유 직무에 대한 분석과 연구는 없는 실정이다. 따라서 이 연구는 자연출산을 주도하는 병원조산사의 직무와 역할을 정립하고, 작업을 분석함으로써 체계적으로 병원 조산사 인력을 양성하기 위한 기초적인 자료를 제공하고자 한다.

이 연구의 목적은 Developing A Curriculum (DACUM) 방법으로 병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 직무를 분석하여 서술하기 위함이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.

이 연구는 현재 병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 직업 정의 및 직무를 규명하여 병원조산사의 바람직한 역할 정립을 하기 위한 서술적 탐색 연구이다.

병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 직무분석을 위해 특정 직무와 그 직무를 수행하기 위해 필요한 행위를 정의하기 위해서 정보를 수집, 분석하는 체계적인 절차인(Cho et al., 2011) DACUM 직무분석을 시행하였다. DACUM 직무분석 워크숍을 통하여 병원조산사의 직업을 정의하고 책무와 작업을 분류하고 분석하였다. 병원조산사의 책무를 산전, 분만 중, 산후 간호와 고위험임산부 간호로 분류하고 책무와 작업에 대한 설문지를 구성하여 전문가 타당도를 조사하였다. 구체적인 단계별 절차는 다음과 같다.

IBM SPSS Statistics ver. 22.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하여 수집된 자료를 작업의 중요도, 난이도, 수행 빈도는 평균과 표준편차로 산출하였다. 작업의 중요도, 난이도, 수행 빈도를 상, 중, 하로 구분한 평균점수를 3등분하였다. 구분한 점수가 높은 정도에 따라 상위 A, 중위 B, 하위 C로 표시하여 각각의 작업을 상대적 중요도, 난이도, 수행 빈도로 표시하였다. 도출된 작업의 중요성을 파악하기 위해서 중요도와 난이도를 곱한 결정계수를 분석하였다. 책무나 작업의 결정계수가 높을수록 어렵고 중요한 책무나 작업을 의미하며, 이 작업을 수행하는데 숙련된 기술이 필요한 것을 의미한다.

이 연구는 연구 윤리 확보를 위해 신라대학교 생명윤리심의위원회의 심의를 거쳐 승인을 받았다(승인번호: 1041449-202207-HR-001). 연구 참여에 동의한 대상자의 자료만을 사용하였고, 설문지는 전부 부호화되어 처리하였으며 2년간 보관 후 폐기할 것이다.

병원 자연주의 출산 조산사의 일반적 특성은 Table 1과 같다.조사에 참여한 조산사의 평균 연령은 47.74±9.90세로 30세부터 70세까지 다양한 연령 분포를 보였다. 결혼 상태는 기혼이 35명으로 83.3%를 차지하였고, 교육 수준을 보면 학사 18명(42.9%), 석사 13명(31.0%) 순이었다. 조산사의 95.2%가 정규직으로 근무하고 있으며, 연봉은 73.8%가 6,000만원 미만으로 나타났다. 자연주의출산 병원 경력은 평균 5.55±4.56년이고, 이를 포함하는 조산사 경력은 평균 16.24±9.73년이었다. 조산사 면허를 가졌지만 조산사가 아닌 간호사로서 산과 영역에서 근무한 경력은 평균 3.87±5.28년이고, 산과 외 영역에서 근무한 경력은 평균 3.02±4.87년이었다. 연구에 참여한 조산사의 총 경력은 평균 23.13±9.42년이었다. 조산사 업무 외 병원에서 하는 업무에는 외래 업무, 입퇴원 관리, 간호행정 순으로 나타났고, 기타 업무에는 수술보조, 초음파검사, 처방관련 업무, 조산사교육, 산과 외 환자 간호 등이 포함되었다. 병원 자연주의 출산 조산사로서 업무 만족도는 5점 만점에 3.62±0.73점이었고, 전문가로서의 자부심을 가지게 되고, 하고 싶은 일이며 산모들과 깊은 유대 형성을 만족 이유로 꼽았다.

DACUM을 이용한 직무분석 워크숍과 설문 분석을 통하여 도출된 병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 직업 정의는 ‘자연주의 출산을 원하여 내원한 임산부들에게 임신, 출산 관련 전문지식을 활용하여 조산서비스를 제공하는 자’이다.

이 연구 결과를 토대로 병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 직무를 책무 8개, 작업 138개, 작업요소 49개로 분류하였다. 책무의 분류는 DACUM 워크숍 및 내용 타당도에서 고위험 임산부 관리와 행정업무 책무의 중요성에 대해 제시한 의견을 반영하였다. 또한 조산사의 직무분석을 시행한 선행연구(Lee & Kim, 2003; Song & Park, 2020)를 기반으로 ‘출산 전’, ‘출산 중’, ‘출산 후’, ‘고위험 임산부 관리’, ‘물품관리’, ‘행정업무’, ‘자기계발’, ‘신생아관리’로 분류하였다.

자연주의 출산 병원조산사의 출산 전, 중, 후 작업의 중요도, 빈도, 난이도는 Table 2와 같다.

자연주의 출산 병원조산사의 출산 전 작업은 18개가 도출되었다. 출산 전 작업의 빈도를 살펴보면 ‘의무기록 확인하기’의 작업이 4.19±0.83으로 가장 높은 빈도를 보였으며, ‘원하지 않는 임신을 한 임부 상담하기’가 1.36±1.21로 가장 낮은 빈도를 보였다. 중요도에서는 ‘의무기록 확인하기’가 3.79±0.42로 가장 높게 나타났으며, ‘영양 상담하기’가 3.12±0.55로 가장 낮은 중요도를 보였다. 난이도에서는 ‘원하지 않는 임신을 한 임부 상담하기’가 2.83±0.96으로 가장 높은 난이도를 보였고, ‘외래 활력징후 측정하기’가 1.38±0.49로 가장 낮은 난이도로 나타났다.

출산 중 작업은 39개가 도출되었으며, 빈도에서 ‘태아심박동 모니터링하기(electronic fetal monitoring, EFM)’가 4.62±0.58로 가장 높은 빈도를 보였고, ‘필요 시 신생아 소생술 실시하기’가 3.43±1.63로 가장 낮은 빈도를 나타냈다. 중요도에서는 ‘태아심박동 모니터링하기’가 3.88±0.33, ‘진통 사정하기’가 3.88±0.33, ‘필요 시 신생아 소생술 실시하기’가 3.88±0.33로 높은 중요도를 나타내었고, ‘회음부 마사지 시행하기’가 3.33±0.75로 가장 낮은 중요도를 나타내었다. 난이도에서는 ‘필요 시 신생아 소생술 실시하기’가 2.90±0.98로 가장 높게 나타났고, ‘입원 시 활력징후 측정하기’가 1.52±0.67와 ‘출산 직후 활력징후 측정하기’가 1.52±0.67로 낮은 난이도를 나타내었다.

출산 후 작업은 13개가 도출되었으며, 빈도에서 ‘산후출혈 사정하기’와 ‘자가배뇨 교육 및 확인하기’ 가 각각 4.50±0.71, 4.50±0.63으로 가장 높은 빈도를 나타내었고 ‘산모 또는 신생아 응급상황 시 상급 병원으로 후송하기’가 2.86±1.83으로 낮은 빈도를 나타내었다. 중요도에서는 ‘산후출혈 사정하기’가 3.88±0.33으로 가장 높은 중요도를 나타내었고, ‘가족 구성원 변화에 따른 적응 지지하기’가 3.43±0.50으로 가장 낮은 중요도를 보였다. 난이도에서는 ‘산모 또는 신생아 응급상황 시 상급 병원으로 후송하기’가 2.74±0.99로 가장 높게 나타났으며, ‘자가 배뇨 교육 및 확인하기’가 1.71±0.51로 가장 낮은 난이도를 보였다.

신생아 관리에서는 19개의 작업이 도출되었다. 빈도에서는 ‘신생아 젖은 피부를 닦아 보온을 유지시켜주기’가 3.86±1.41로 가장 높은 빈도를 나타내었고, ‘신생아의 황달, 탈수, 고열 등 이상 시에는 전문의에게 의뢰하거나 이송하기’가 1.71±1.94로 가장 낮은 빈도로 나타났다. 또한 중요도에서는 ‘신생아 Apgar 점수를 사정하기’, ‘신생아 호흡 이상 시 산소를 주면서 관찰하기’, ‘산소를 투여해도 호흡 이상 시 소아과 전문의에게 의뢰하거나 이송하기’, ‘신생아 젖은 피부를 닦아 보온을 유지시켜주기’가 각각 3.93±0.26로 높은 중요도를 보여주었고, ‘비타민 K 를 근육주사 하기’가 3.36±0.62로 가장 낮은 중요도를 보여주었다. 난이도에서는 ‘원하지 않는 임신을 한 임부 상담하기’가 2.83±0.96로 가장 높고 ‘신생아 신분 확인을 위한 인식 발찌를 부모와 함께 확인 후 채우기’가 1.55±0.67로 가장 낮은 난이도로 나타났다.

고위험 임산부 관리에서는 28개의 작업이 도출되었으며 빈도에서는 ‘태동 사정하기’가 3.40±1.75로 가장 높은 빈도를 ‘혈액 준비하고 수혈간호하기’가 1.93±1.52로 가장 낮은 빈도를 보였다. 중요도에서는 ‘태동 사정하기’가 3.79±0.42, ‘응급물품 및 약품 관리하기’가3.79±0.42, ‘응급 환자 이송 및 관리하기’가 3.79±0.42로 높은 중요도를 보였고, ‘양수천자 준비 및 보조하기’가 3.43±0.63으로 낮은 중요도를 나타내었다. 난이도에서는 ‘응급 시 환자 이송할 병원 의뢰(arrange)하기’가 2.79±0.93으로 가장 높은 난이도를 나타내었고, ‘혈당 측정하기’가 1.67±0.53과 ‘활력징후 측정하기’가 1.67±0.57로 낮은 난이도를 나타내었다. 물품관리, 행정업무, 자기개발에서는 각각 5개, 10개, 6개의 작업이 도출되었다.

병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 작업 중 절대적 중요도를 파악하기 위하여 빈도, 중요도, 난이도의 평균점수를 상, 중, 하로 나누고 이를 A, B, C로 구분하였다(Table 2). 선행연구를(Kim et al., 2018) 토대로 중요도는 평균 3.5점 이상을 A, 2.5점 이상 B, 2.5점 미만을 C로 하였다. 난이도는 평균 2.5점 이상을 A, 2.0점 이상 B, 2.0점 미만을 C로 하였으며, 빈도는 하루에 1회 이상 시행 4점 이상을 A, 1회 이상/주를 B, 그 이하를 C로 구분하였다(Table 2).

위와 같이 구분한 결과 병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 업무에서 중요하고 빈도가 높은 작업으로 두 가지 모두 A 를 받은 작업은 총 40개로 출산 전 작업에는 1가지 작업으로 ‘의무기록 확인하기’가 해당되었으며, 출산 중 작업에서 중요하고 빈도가 높은 절대적 중요도 작업으로는 ‘재가 진통 사정에 대해 상담하기’, ‘내원해야 하는 상황 상담하기(질출혈, 양막파열, 태동감소 등)’, ‘입원 시 활력징후 측정하기’, ‘파막검사 하기’, ‘양수 색, 냄새, 출혈양상을 관찰하기’, ‘내진하기’, ‘태아심박동 모니터링(EFM)하기’, ‘진통 사정하기’, ‘출산 진행 정도 설명하기’, ‘2-3시간마다 배뇨 격려하기’, ‘입원 시 레오폴드 촉진하기’, ‘아두 위치 이상에 따른 산부자세 취해주기’, ‘진통완화 도와주기’, ‘출산과정에서 가족(남편)의 참여 및 지지를 촉진하기’, ‘의료개입 여부의 판단 및 보고 하기’, ‘출산계획서 실행의사 확인 및 조율하기’, ‘옥시토신 투여에 따른 태아심음과 자궁수축 감시하기’, ‘옥시토신 투여에 따른 부작용 예방 및 부작용 감시하기’, ‘무통주사 투여에 따른 태아심음과 자궁수축 감시하기’, ‘출산환경 조성하기(예: 어둡고 조용한 환경 조성 등)’, ‘힘주기 좋은 자세, 호흡 등 코칭하기’, ‘수액, 응급 약품 및 응급물품 준비하기’, ‘회음부 지지하기(리트겐 maneuver 등)’, ‘아기 받기 또는 의사 보조하기’, ‘신생아 Apgar 사정하기’, ‘첫 젖물림 도와주기(캥거루 케어)’, ‘가족(남편)이 탯줄을 자르도록 돕기’, ‘태반 결손 확인하기 및 제대혈관 수 확인하기’, ‘자궁저부수축 및 질출혈 확인하기’, ‘회음부 열상의 봉합 보조하기’ 등을 포함한 31개의 작업이 해당되었다. 출산 후 작업에서 중요하고 빈도가 높은 절대적 중요도 작업으로는 ‘산후출혈 사정하기’, ‘자궁근 이완 시 자궁저부 마사지하기’, ‘산후출혈 처치 보조하기(투약, 수혈, Bakri 등)’, ‘신생아 신체 사정하기’, ‘자가배뇨 교육 및 확인하기’, ‘모유수유 교육하기’, ‘산후 신체 생리적, 심리적 변화 설명하기’, ‘신생아 돌봄 방법 교육하기’ 등을 포함한 8개의 작업이 해당되었다. 중요하면서 빈도가 높은 절대적 중요도 작업은 모두 출산 전, 중, 후 관리에 포함되어 있어 분만실에서의 직무가 병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 주요 작업임을 확인할 수 있었다.

중요도와 난이도가 둘 다 A등급인 절대적 중요도 작업은 총 5개였으며 출산 중 작업에서 ‘분만 방법 변경 후 자연주의 출산 좌절에 대한 심리적 지지하기’, ‘필요 시 신생아 소생술 실시하기’의 2개 작업이 해당되었다. 출산 후 작업에서는 ‘산모 또는 신생아 응급상황 시 상급 병원으로 후송하기’ 1개의 작업이 해당되었고, 고위험 임산부 관리 작업에서는 ‘응급 시 환자 이송할 병원 의뢰(arrange)하기’, ‘응급 환자 이송 및 관리하기’ 2개의 작업이 해당되었다.

병원에서 자연출산을 주도하는 조산사들이 지각한 중요 작업을 파악하기 위해 중요도와 난이도를 곱하여 결정계수를 산출하였다. 결정계수 점수로 확인한 병원에서 자연출산을 주도하는 조산사의 중요한 작업은 Table 3과 같다.

결정계수 최고점으로 중요도와 난이도가 높은 작업은 ‘필요시 신생아 소생술 실시하기’가 11.25로 나타났다. 다음으로 ‘응급 환자 이송 및 관리하기’가 10.46, ‘응급 시 환자 이송할 병원 의뢰(arrange)하기’가 10.43, ‘산모 또는 신생아 응급상황 시 상급 병원으로 후송하기’가 10.30 순으로 나타났다.

결정계수 최저점으로 중요도와 난이도가 낮은 작업은 ‘유치도뇨 시행하기’가 5.88로 나타났다.